临汾市城乡居民医保：服务民生 实惠百姓
11月16日，临汾市政府就2017年医疗保险工作情况召开新闻发布会




临汾市政府副秘书长赵华主持了新闻发布会


临汾市委组织部副部长、临汾市人社局党组书记、局长韦阳做通报说明


市医保中心主任冀林海答记者问




新闻发布会上，众多新闻媒体记者就围绕城乡居民医疗保险的对老百姓最直接、最关心的问题进行了提问，参会领导针对提出的问题一一作了详细回答
 

    （秦晋中原网  王文辉  报道）11月16日，临汾市政府召开新闻发布会，就2017年医疗保险工作情况进行汇报。临汾市委组织部副部长、临汾市人社局党组书记、局长韦阳，市医保中心主任冀林海出席新闻发布会。市政府副秘书长赵华主持了新闻发布会。
    会上，韦阳就临汾市深入推进医保改革，将城乡居民基本医保制度整合、跨省异地就医直接结算、单病种付费方式改革、健康扶贫医疗保障帮扶等方面医疗保险工作情况向社会公布。
    临汾市按照“先划转移交、后审计整合”的工作要求，用最短的时间完成了城乡居民医保整合。整合后，全市城乡居民参保人数达到338万。截至10月底，临汾市在跨省异地就医平台就诊共计808人次，跨省异地人员备案3882条，完成结算660人次，成功在全国19省市实现刷社保卡住院治疗直接结算。
    目前，临汾市全面推行以按病种付费为主的多元医保付费方式，逐步完善按人头、按床日等多种付费方式，是全省唯一的长期护理保险试点市，实施“三保险、三救助”，绘制“三保险三救助医疗保障帮扶政策图”“建档立卡贫困人口就医流程图”等，实现医保帮扶政策家喻户晓全覆盖。
    韦阳表示，下一步将认真贯彻落实党的十九大精神，持续推进医保改革，进一步提高保障能力，全面提升管理服务水平，切实减轻贫困人员医疗费用负担，不断提高参保群众的获得感、幸福感和安全感。
    发布会上，众多新闻媒体记者就围绕城乡居民医疗保险的对老百姓最直接、最关心的问题进行提问，参会领导针对提出的问题一一作了详细回答。
 
相关链接之一：

临汾市医疗保险工作信息发布 
临汾市委组织部副部长、临汾市人社局党组书记、局长韦阳
 （2017年11月16日）

 
    首先感谢大家对我市医保工作的关心与支持。近年来，我局紧紧围绕市委“345”发展战略和市政府“12345”工作思路，以民生为本，统筹推进医疗保障体系建设，努力扩大医保覆盖面，深入推进医保改革，不断提高待遇水平，全面开创医保惠民新局面。下面，我从城乡居民基本医保制度整合、跨省异地就医直接结算、单病种付费方式改革、健康扶贫医疗保障帮扶等四个方面介绍一下我市医疗保险工作情况。
    一、圆满完成城乡居民医保整合
    根据省、市政府整合城乡居民基本医保制度工作安排，按照“先划转移交、后审计整合”的工作要求，我们把握时间节点，科学统筹安排，用最短的时间完成了市县两级新型农村合作医疗机构整体移交人社部门工作，实现了机构和人员的统一，创造了我市理顺管理体制用时最短的新纪录，受到省厅的充分肯定。整合后，我市城乡居民参保人数达到338万。   
    （一）统一了基金账户
    为确保基金安全，市县两级审计机关派出审计组，对全市新农合机构整体移交人社部门情况进行了审计，并延伸调查了两家大病保险公司、10个定点医疗机构。审计结果表明：临汾市新型农村合作医疗工作稳步推进，财务处理基本规范、会计核算基本真实、合法，内控制度基本健全，合作医疗各项政策的执行，对参合人员充分享受合作医疗保障方面发挥了积极作用，参合人员应享有的基本合作医疗权益基本得到保障。基金移交审计工作圆满完成，此项工作走在了全省的前列，我们建立了市级城乡居民医保财政专户，共移交上划新农合基金9.7亿元。
    （二）统一了政策
    为确保2018年城乡居民医保工作的顺利开展，我市制定出台了《临汾市城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，对整合后的参保范围和对象、缴费标准和财政补助、基本医疗保险待遇、基金管理、经办服务管理和信息系统管理等都作出了详细的规定。我市从2017年9月1日起，开展2018年城乡居民基本医保筹资工作，城乡居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的城乡居民参保缴费标准，每人每年180元，享受统一的报销政策，提高了城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例，惠及我市338万城乡参保人员。 
    （三）统一了药品目录
    新修订的药品目录，由1500余种增加到2800余种，将特殊病、重特大疾病部分费用较高的、原来由患者自费的特殊病种药品纳入医保支付范围，极大地减轻了患者的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，全面实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
    二、基本实现跨省异地就医结算
    异地就医结算是李克强总理承诺的重要工作之一。我市以全面实现跨省异地就医直接结算为目标，逐步提升基本医疗保险服务便利性。今年1月，我们将医保管理系统升级到核三平台，建立了跨省异地就医人员备案库、定点医疗机构信息库，改造了信息系统和社会保障卡用卡环境，在全省提前完成了测试工作。6月19日，成功接入国家跨省异地结算平台。7月26日，在北京首都医科大学附属妇产医院顺利完成了我市首例城镇职工跨省异地就医即时结算。为了进一步使广大群众受益，限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统，我局制定了工作方案，医保经办机构通过“走一个、登一个、接一个”的方式，进行登记备案。截至10月底，我市在跨省异地就医平台就诊共计808人次，跨省异地人员备案3882条，完成结算660人次，成功在北京、天津、河北、内蒙、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、安徽、山东、河南、湖南、广东、重庆、四川、云南、陕西、宁夏等19省市实现刷社保卡住院治疗直接结算，这标志着我市跨省异地就医直接结算工作的基本实现。
    三、积极推进单病种付费方式改革
    为切实降低参保人员的医疗费用负担，提高基金使用效率，进一步加强基金预算管理，我们全面推行以按病种付费为主的多元医保付费方式，逐步完善按人头、按床日等多种付费方式。目前，我市医保支付方式重点推进单病种付费，不仅避免了医院乱用药、多用药，小病大治，又保证了医疗服务质量，简化了程序，方便了患者。我们按照“先易后难、合力推进”的原则，进一步完善单病种付费，在现有48种单病种付费的基础上，与临汾市人民医院、临汾市第四人民医院等定点医疗机构加强沟通，选取临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费的试点病种，目前已明确了100种试点病种，年底前可实现院内结算。
    四、继续做好健康扶贫医疗保障帮扶
    建立农村贫困人口医疗兜底保障机制，是健康扶贫的重点任务之一。省委省政府、市委市政府高度重视，出台了《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》和《临汾市聚焦深度贫困集中力量攻坚三年行动计划（2017—2019）》。为贯彻落实好省、市医疗保障帮扶政策，我局迅速行动，与财政、卫计、民政等部门加强沟通，牵头制定了《临汾市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》。从2017年7月1日起，对全市农村建档立卡贫困人口，通过政府支持、部门协作，实施“三保险、三救助”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等措施，基本解决农村贫困人口因病致贫问题。
    （一）探索实行追溯补差，确保全面惠及贫困人口
    一是明确界点。为了保障建档立卡贫困人口的切身利益，我局明确以出院发票时间为界点，对一些已经出院结算的，给予追溯补差报销。在执行政策衔接过程中，对门诊慢病、大病已经按照原政策结算的，都给予追溯补差报销。二是补在前头。“在县域内、市级、省级住院，政策范围内个人年度自付封顶部分分别为：县级1000元、市级3000元、省级6000元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销，如发生重复自付，按最高支付限额执行。”为确保政策落地，防止建档立卡贫困人口因重复自付负担过重，我们迅速启动应急机制，要求各县（市、区）经办机构通过手工追溯的方式进行补差，补在前头，真正使贫困人口享受政策在前头、得到实惠在前头，提升贫困群众的获得感。
    （二）不打折扣，全面推进政策落实
    一是加强部门联动，完成个人缴费全额救助。建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费180元，全部由财政部门给予全额救助。二是提高门诊待遇水平。统一对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。截至10月底，2017年鉴定人数9868人，补偿人次3638人次，补偿金额804662.23元。三是住院医保目录内费用实行兜底保障。按照城乡居民基本医疗保险和大病保险政策，两项保险分别平均报销75%。我们在省定基础上，提高了24类重特大疾病报销比例，达到80%。截至10月底，全市建档立卡贫困人口住院1299人次，报销金额1264745.90元。四是住院目录外费用原则上报销85%。建立了补充医疗保险制度，目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人负担。五是四方联动，实行“一站式”即时结算服务。启动定点医疗机构、基本医保、商业保险公司、民政医疗救助四方联动，为参保住院患者提供基本医保、大病保险、补充医疗保险和民政救助的“一站式”即时结算服务，患者在医院一次性完成结算。
    （三）绘好“三图一册”，提高群众对政策的知晓率
    我市从方便群众就医的角度出发，绘制了“三保险三救助医疗保障帮扶政策图”“建档立卡贫困人口就医流程图”“建档立卡贫困人口医保报销工作流程图”和“医疗保障帮扶政策宣传手册”，以政策解释、政策问答、病例解答等形式，形象简洁的对帮扶政策进行宣传，确保每名患者都能将政策了解透彻、账算明白、钱花明白，实现医保帮扶政策家喻户晓全覆盖。
    今年以来，我市医疗保险各项重点工作都取得了突破性进展，城乡居民特别是农村居民受益水平显著提高，参保群众切实享受到了改革带来的红利。10月份，省委常委、常务副省长高建民来我市调研扶贫工作时，对我市医疗保障帮扶工作给予充分肯定，并作为先进经验在全省推广。下一步，我们将认真贯彻落实党的十九大精神，持续推进医保改革，进一步提高保障能力，全面提升管理服务水平，切实减轻贫困人员医疗费用负担，不断提高参保群众的获得感、幸福感和安全感。  
 
相关链接之二：

围绕城乡居民医疗保险的对老百姓最直接、最关心的问题问答

    一、城乡居民医疗保险制度整合之后，政策方面有哪些变化？
    答：一是提高了统筹层次，将原新农合的县级统筹提高到了城乡居民基本医保整合后的市级统筹，实现了六统一，即：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一；二是提高了报销比例，将原新农合平均报销比例60%提高到了城乡居民基本医保整合后不低于75%。三是扩大了医保目录范围。将原新农合目录包含的1500余种8000多条目录扩大到了城乡居民基本医保整合后的2800余种13961条。四是报销更及时方便。以前需要在医院先行垫付，然后准备齐全资料回参保地医保经办机构予以报销；现在用社保卡可以在定点医疗机构直接结算。
    二、在扶贫攻坚方面，医疗保险帮扶对于农村建档立卡贫困人口帮扶的具体措施有哪些？
    答：1.个人缴费全额救助。农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。2018年城乡居民个人缴费标准每人每年180元。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。2.提高门诊慢病待遇水平。对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。I类11种限额8000元；II类24种限额2000元，此标准执行到2017年12月底。对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病，我们将根据基金承受能力和实际用药情况确定支付限额，按照比例不低于60%报销。3. 住院医保目录内费用实行兜底保障。按照城乡居民基本医疗保险和大病保险政策，两项保险分别平均报销75%。在县域内、市级、省级住院，政策范围内个人年度自付封顶部分分别为：县级1000元、市级3000元、省级6000元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销，如发生重复自付，按最高支付限额执行。在执行过程中医院先垫付，由医保中心依据信息数据给予拨付。4. 住院医保目录外费用原则上报销85%。目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。省外医疗机构的住院费用，按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。建立补充医疗保险制度，筹资标准为100元/人/年，所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。5. 城乡居民大病保险筹资标准50元/人，所需资金从医保基金中调剂支付。6. 门诊统筹从2017年7月1日起，由原来60元提高到100元的筹资标准，主要用于支付两定机构发生的医药费、家庭医生签约的服务费和普通门诊慢性病等（60元作为一般门诊支付；40元作为普通门诊慢性病支付）。
    举个例子使大家能够很清楚得看到政策的帮扶力度：隰县午城镇薛干村患者刘莲英，因骨折于今年4 月22日入住县人民医院，5月11日出院，住院19天，花费33393.99元，除去基本医疗保险、大病保险和民政部门救助、健康扶贫，患者个人支付医药费10782.99元；而龙泉镇城南村患者王金叶，同样因骨折于今年8月12日入住县人民医院，8月30日出院，住院18天，花费33536.21元，享受到了 “三保险三救助”政策，患者个人仅支付1000元，比刘莲英少支出9782.99元，极大的减轻了家庭经济负担。得知自己能够领到补充医保和兜底费，王金叶高兴的说“医疗帮扶政策真是帮我解决了大问题，再也不怕因为看病拖累家里，再也不怕因为看病戴个贫困户的帽帽了”，“不少贵药咱农村人也用得起了”。
    三、想要去外省市看病直接在当地进行报销结算，跨省异地就医结算的具体流程是怎样的？
    答：参保人员可登录网站Http://si.12333.gov.cn实时在线查询最新地区及定点医疗机构开通情况，并从中选择定点医疗机构。参保人员携带本人社会保障卡、身份证,到参保地医保经办机构填写跨省异地就医登记备案表。参保地医保经办机构核对信息后，上传至异地就医结算平台；同时，参保人需在当地社保卡综合服务窗口做社保卡出省检测。办理了异地就医备案的人员，其社会保障卡只能在备案地使用。跨省异地就医只有住院医疗费用可以刷卡直接结算，零售药店暂不能结算。省内异地就医门诊和住院不需要备案，都可以在门诊和定点机构直接结算。
    四、从省人社厅了解到，临汾市是目前全省唯一的长期护理保险试点市，目前开展情况如何？
    长期护理保险是为了积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，重点解决完全失能老人生活不能自理需要护理或因疾病、伤残导致人身某些功能完全丧失生活自理能力重度依赖，需要在家中或疗养院治病医疗由专人陪护和日常照料所产生的费用进行支付的保险。
    我市作为全省长期护理保险制度唯一试点市，要为我省开展长期护理保险工作拿政策，出经验，责任重大。市委市政府高度重视，借鉴已成熟地方的先进经验，结合我市实际，反复论证、精准测算，经第28次市政府常务会议通过，制定出台了《临汾市人民政府关于建立长期护理保险制度的指导意见》（临政发〔2017〕11号），从10月1日起，在我市试点开展长期护理保险工作。我市长期护理保险实行分步开展，第一步将参加城镇职工基本医疗保险人员、农村建档立卡贫困人员按规定纳入长期护理保险覆盖范围，积累工作经验，逐步全面推行。长期护理险的施行，进一步丰富了我市医疗公共服务的内容，提高了我市医疗公共服务的水平。